Systemsyn versus New Public Management

I ett tidigare välbesökt inlägg visade jag varför lean inte är samma sak som New Public Management. För att få fullt genomslag kräver lean att styrningen inriktas på flöden, inte resurseffektivitet. Man behöver alltså anlägga ett systemsynsätt.

För att förklara hur detta hänger ihop tänkte jag berätta om ett tandläkarbesök som blev en mardröm.

Visdomstanden som sprack

Visdomständer är besvärliga och onödiga. Förr eller senare måste man göra något åt dem. Den här dagen var det min tur. Tanden satt krångligt till, var svårskött och nu hade den också drabbats av karies. Tandläkaren sa till mig att det bästa alternativet var att dra ut den. Han var en skicklig tandläkare som jag gått till i många år så jag följde hans råd.

Så satt jag där i tandläkarstolen en grå marsdag och bävade för ingreppet. Tandläkaren satt in ett tångliknande instrument och började dra ut tanden. Det visade sig att tanden satt hårt fast. Tandläkaren drog och drog (det var lika plågsamt som det låter) men inget hände på ett långt tag. Helt plötsligt hörde jag ett kraschande ljud och kände att det hände något i munnen. Jag såg tandläkaren stå där med sin tång och se förvånad ut.

”Den sprack”, sa han. ”Det lilla hålet i tanden gjorde att den var så försvagad, så den sprack…”.

Han såg bekymrad ut när han satte tillbaka tången i munnen och började dra. Det var plågsamt. Efter en timmes tid hos tandläkaren gav han upp.

”Det här kommer inte att gå Monika”, sa han. ”Du har en tand med en öppen pulpa, jag ska ge dig smärtstillande och en remiss – det behövs en tandkirurg”.

Han skrev ut morfin och en remiss till ett sjukhus i Stockholmsområdet. (Möjligen skrev han också ut något att rengöra tanden med, men eftersom detta är några år sedan minns jag inte om det var på det sättet så vi får låta det vara osagt).

” De kommer höra av sig – jag skickar den nu direkt. Det här fixar sig. Du får tillsvidare äta smärtstillande”.

Jag kan säga att jag var helt omtöcknad på vägen hem.

Neeeej… det var det enda jag kunde tänka på…

Munnen värkte, tungan sökte sig hela tiden till den där öppna tanden…Hur skulle det gå att äta? Borsta tänderna? Hela livet snurrade runt tanden… Jag tittade på den uttagna medicinen och rös… Starka värktabletter….

det var praktiska frågor också Jag var inne i en intensiv period på arbetet och förstod att detta skulle tvinga mig ändra i kalendern. Men förstås, det hade ju högsta prioritet att få det fixat…

Bemötandet

Så kom nästa akt i dramat. Väntan på att få en tid. Givet problemets akuta natur – en tand med en öppen pulpa – tänkte jag att skulle få ett samtal ganska snart från sjukhuset med en tid för operationen. Under en kort tid skulle jag få äta de morfinbaserade tabletterna, intalade jag mig. Det kändes inte bra,  men vad skulle man göra?

Inget hände första och andra dagen. Inte heller den tredje … nu var det dags att ringa sjukhuset. Efter en försvarlig tid i telefonkö (jag hade ändå ringt under telefontid) kom jag fram och presenterade mitt ärende. Kvinnan i andra änden av tråden lät oengagerad men lovade titta i datasystemet.

”Nej… jag kan inte se någon remiss”, sa kvinnan efter en stunds knappande.

”Men den skickades ju för flera dagar sedan”, sa jag.

”Du vet postgången på det här sjukhuset kan ta veckor” sa kvinnan (detta var på den tiden man använde vanlig post för remisser; idag antar jag att det är digitaliserat). ”Först tar det tid för posten att nå sjukhuset, sedan tar det tid att sortera den och distribuera den. Jag skulle tippa att vi har remissen här om en vecka eller så – du kan testa ringa då”.

Det här var förstås oerhört frustrerande. Munnen kändes konstig, tabletterna trubbade av värken men även i övrigt. Skulle jag behöva ha det så i en vecka?

Det visade sig att förutsägelsen om posten var ganska riktig. Jag ringde varje dag, väntade i långa telefonköer och fick ungefär samma svar av de män och kvinnor som knappade och svarade… Jag hade svårt att koncentrera mig på annat än tanden.

Men så… en dag fanns remissen där. Då fick jag nästa chock:

”Ja, jag kan se att den har kommit”, sa mannen i luren. ”Och du har fått tid i december, ser jag. Tandläkare X är uppsatt på operationen”.

”I december?” sa jag förfärat. ”Men det är ju oceaner av tid dit. Finns det ingen akuttid? Kan man inte göra detta nu i mars?”

Jag fick veta att det inte fanns några sådana chanser. December var det bästa man kunde göra, ville jag inte ta den tiden skulle det bli en senare tid. Förtvivlat ringde jag då min tandläkare som efter några turer ordnade en tid i en privat praktik hos just denna tandläkare X. Då gick det plötsligt att få en operation dagen därpå. Min kostnad för denna operation var patientavgiften, dvs samma kostnad som om jag väntat till i december.

En systemanalys av det inträffade

Det är uppenbart att det fanns många slöserier i sjukhusets processer:

• obefintligt kundfokus (respekt för människan)
• långsam och ineffektiv postgång som verkade vara helt ostrukturerad
• väldigt långa väntetider i bokningssystemet; skulle man mäta vårdtiden skulle den vara 8-9 månader från första samtalet till behandlingen  var klar – nästan all den tiden skulle vara väntan och bara operationen – några timmar – skulle tillföra verkligt värde)
• sannolikt många samtal rörande liknande frågor från oroliga patienter, dvs gott om det man kallar ”onödig efterfråga” eller ”failure demand” (efterfråga som uppstår för att organisationen är för långsam eller gjort ett fel som måste rättas till) inom systemsynsättet
• sannolikt också många patienter som gjorde som jag – gick till andra alternativ, vilket innebar massa onödigt arbete eftersom inget av det sjukhuset gjorde i mitt fall genererade något värde
• outnyttjad kreativitet hos personalen; istället för att hjälpa patienter bli friska fick man ägna tid åt besvikna människor i telefonen

Ser man i ett större system, hela samhället, tillkommer andra systemeffekter:

• Hade jag väntat till i december hade jag fått äta mycket värktabletter. Detta hade sannolikt försvagat min hälsa. Samma landsting hade kanske fått mig som patient på en annan klinik.
• Det hade varit svårt att fokusera på mitt arbete så sannolikt hade jag varit mindre produktiv där.
• Kanske hade jag inte klarat av att jobba p.g.a. detta. Då hade jag behövt vara sjukskriven.
• Kanske hade situationen med tanden tillslut blivit så akut att jag ändå fått akut tandvård. Igen ytterligare efterfråga hos samma landsting.

Som exemplet visar leder beteendet till merkostnader på flera andra ställen i samhällssystemet. I några fall drabbas t.o.m. landstingets egen budget.

I ett tidigare inlägg beskriver jag systemsyn utifrån att vi sitter i en båt. Liknelsen är att om vi inte har systemsyn tvingas några ösa medan andra sitter i toppen torrskodda. Jag tycker historien om min halva tand passar bra in här.

Jämförelse med NPM och resurseffektivitet

Vad har då detta med NPM eller fokuset på resurseffektivitet att göra?  Jag vet inte vad som låg bakom sjukhusets agerande så det blir spekulationer. Kanske hade styrningen handlat om konkurrensutsätta vården? Kanske hade man gjort besparingar på sjukhuset för att bli mer resurseffektiva?  Kanske hade posthanteringen rationaliserats utan man tittat på effekterna för vården? Kanske hade man fått utöka antalet personer som svarade i telefon eftersom telefonköerna blivit större – och tagit resurser från den faktiska vården? Jag vet inte, men sannolikt fanns flera sådana här eller liknande idéer med i den aktuella styrningen (jag är säker på att de som styrde hade goda avsikter, men att de inte förstod styrningens effekter i systemet).

Min poäng är att sådana här faktorer inte är intressanta i en flödesstyrd verksamhet. Då hade man istället försökt förstå ”kundens”  efterfrågan (min definition av kund finns i ett tidigare inlägg), försökt hitta slöserierna i processen och designat en process som svarade mot kundens verkliga efterfråga (”value demand”). Man hade tittat på hela processen från det att ett vårdbehov uppstod till patienten blev frisk (tanden utdragen).

Jag ser ofta att lean (som kräver flödesstyrning) nämns i samma andetag som NPM eller ”sätt att spara pengar” och förstår inte hur begreppen kommit att sammanblandas så i debatten. Detta är syftet med inlägget, att visa på skillnaden i synsätt. Jag vill i detta sammanhang understyka att jag i inlägget inte tar ställning till om vård ska vara offentlig eller privat (det här är inte en politisk blogg utan en blogg om verksamhetsutveckling). De flesta jag pratat med berättar om bra och dåliga exempel både i offentlig och privat sektor. Oavsett hur man väljer att organisera sig måste man styra organisationen utifrån ett systemsynsätt. Lära sig förstå vad som händer i systemet och agera utifrån det. Ställa sig frågan om vi gör rätt saker? Eller om vi bara försöker göra fel saker lite mera rätt?

Man kan sammanfatta detta på det sätt som W. Edwards Deming, en känd förespråkare för systemsyn, gör:

”Does experience help? No! Not if we are doing the wrong things.”